Vul onderstaande gegevens in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met je op! Bedrijfsnaam*Naam wettelijk gemachtigde*Telefoonnummer*KVK nummer*E-mailadres* Welke rechtsvorm heeft uw onderneming?*BV/NVEenmanszaak/VOFAndersWelke net aansluiting is aanwezig?Kleinverbruik aansluiting (<3x80 ampère)Grootverbruik aansluiting (>3x80 ampère)Zowel klein- als grootverbruik aansluitingHeeft u al akkoord gegeven op de offerte?JaNeeIn sommige gevallen dient u eerst de subsidie aan te vragen voordat u een verplichting bent aangegaan.Datum van akkoord op offerte (dd/mm/jjjj)Indien u geen akkoord heeft gegeven op de offerte vult u hier niets in.IBAN (I.V.M. uitbetalen subsidie)*OpmerkingUpload hier uw offerte*Akkoordverklaring* Ik geef hierbij toestemming aan HGM om een subsidieaanvraag voor de door mij opgegeven onderneming te laten verzorgen, waarbij HGM een provisie berekent van 15% over het daadwerkelijk toegekende subsidievoordeel op basis van No cure No pay. Hiermee verklaar ik mij ook akkoord met de Algemene Voorwaarden en Privacy Statement van HGM.
